Formulaire d’inscription – Membre et bénévole

Section / Leader communautaire

À quelle section ou groupe de leader communautaire souhaitez-vous vous joindre à titre de bénévole ou de membre? *

Vos coordonnées

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Courriel *

Parlez-nous de vous.

Je souhaite devenir ... *

Membre seulement

Bénévole seulement

Membre et bénévole

Souhaitez-vous obtenir des nouvelles de MADD Canada par le biais de notre bureau national?

Oui

Non

Je suis... *

un citoyen soucieux de sécurité routière

une victime ou un survivant de la conduite avec capacités affaiblies

un étudiant collégial ou universitaire

Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d’une infraction fédérale de conduite avec capacités affaiblies ou d’une infraction provinciale selon le code de la route de votre province? *

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, donnez des explications, SVP:

Cochez les programmes qui vous intéressent :

Éducation du public et sensibilisation

Levées de fonds et commandites

Médias sociaux et site internet

Pas à pas vers le changement

Campagne 911

Opération ruban rouge

Avez-vous de l’expérience à titre de bénévole? Si vous, dans quelles organisations vous êtes-vous impliqué et quel type de bénévolat avez-vous accompli?

À ce moment-ci de votre vie, pourquoi avez-vous choisi de faire du bénévolat avec nous?

Êtes-vous en mesure de vous impliquer pour une durée d’au moins une année?

Oui

Non

Avez-vous accès à un véhicule?

Oui

Non

Certains postes bénévoles nécessitent un rapport de police que nous payons. Accepterez-vous de soumettre un rapport de police si celui-ci vous est demandé? *

Oui

Non

Quelles sont vos disponibilités? (Cochez toutes les options qui s’appliquent.)

Jour

Soirée

Fin de semaine

Flexible

Références personnelles

(Exemples: employeur, organisation caritative, enseignant, voisin)

Référence 1: Nom *

Référence 1: Numéro de téléphone *

Référence 2: Nom *

Référence 2: Numéro de téléphone *

Déclaration de foi et Code de conduite des bénévoles

J’ai pris connaissance de la Déclaration de foi de MADD Canada et je promets de respecter le Code de conduite des bénévoles. *

Voir les liens au début du formulaire.

Oui

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Soumettre votre demande

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